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患者基本
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患者識別番号

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年齢

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性別

身長 (cm)

体重 (kg)

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診断名  潰瘍性大腸炎,Crohn病, IBD-unclassified, 腸管ベーチェット, 単純性潰瘍

喫煙歴  なし, 現在, 既往, 不明

COVID-19診断時のIBD罹患期間(月)

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既往歴

心血管疾患(冠動脈疾患,心不全,不整脈等)
糖尿病
喘息
COPD
その他の慢性呼吸器疾患
高血圧
悪性腫瘍
脳血管障害の既往
慢性腎疾患(CKD等)
慢性肝疾患(肝硬変やNAFLD等)

既往歴 (その他)自由記載

ペット飼育の有無
ペットを飼育している場合は,その動物種(フリー記載)